Atualizações sobre a presença de um segundo médico no procedimento endoscópico – em que momento da discussão estamos

Desde 2017 os endoscopistas se deparam com uma resolução do CFM (2274/2017) que recomenda a presença de um segundo médico para realizar a sedação, preferencialmente um anestesiologista, durante os procedimentos endoscópicos.

A necessidade de médico anestesiologista em procedimentos endoscópicos, sejam diagnósticos ou terapêuticos, está bem estabelecida na literatura médica mundial, nos consensos e diretrizes das Sociedades de especialidade brasileiras e internacionais. A sedação/anestesia por médico anestesiologista durante atos médicos endoscópicos está indicada em pacientes nas idades extremas (crianças e idosos), pacientes com comorbidades importantes, exames de urgência, procedimentos endoscópicos terapêuticos complexos, de longa duração, na emergência e sempre que o endoscopista julgar necessário.

    Esta posição é reforçada na resolução da Anvisa (RDC número 6, de 1º de março de 2013) que regulamenta o exercício da especialidade, classificando os serviços em 3 tipos:

• Tipo I - procedimentos realizados apenas com uso de anestésicos tópicos, sem uso de drogas venosas. Exemplo da laringoscopia e nasoendoscopia com aparelhos ultrafinos.
• Tipo II - procedimentos realizados sob sedação/analgesia venosa leve ou moderada, sedação pelo médico endoscopista que está realizando o procedimento, tendo no serviço todos os equipamentos de monitorização, oximetria, oxigênio, materiais de suporte de vida e atendimento aos eventos adversos cardiorrespiratórios com rotina estabelecida, com médicos especialistas capacitados e equipe treinada para intervir no caso de eventos adversos.
• Tipo III - procedimentos realizados sob sedação profunda/anestesia que necessita de um segundo profissional médico, capacitado para realizar o ato anestésico e dispor, além de todos os equipamentos citados, do carrinho de anestesia.

A resolução do Conselho Federal de Medicina é dissonante daquela determinada pelo Ministério da Saúde/Anvisa, que possui uma força legal superior. Segundo a dra. Ana Maria Zuccaro, Presidente da Comissão de Ética e Defesa Profissional da SOBED, “a resolução do CFM possui discordância com recomendações internacionais sobre sedação em endoscopia digestiva e, principalmente, cria uma insegurança jurídica para o médico endoscopista. Leia-se que a resolução ‘recomenda’, não obriga, mas em caso de evento adverso associado à sedação, o endoscopista pode ser questionado e penalizado por não cumprir uma resolução do CFM”, justifica.

    E há várias questões pertinentes ao sistema de saúde brasileiro que precisam ser amplamente discutidas e que amparam a decisão da Sobed em não questionar, mas discutir a resolução do CFM. Por exemplo, sabermos se há suficientes médicos anestesiologistas, ou mesmo um segundo endoscopista, para realizar todos os exames diagnósticos de curta duração, com drogas passíveis de reversão, tanto no Sistema Único de Saúde (SUS), quanto na saúde suplementar, em toda a extensão territorial do Brasil.

A visão do CFM é que se faz necessário um médico anestesiologista ou um segundo especialista em endoscopia para a segurança do paciente, o que é uma preocupação fundamental de todos, notadamente da SOBED, que lançou recentemente a primeira publicação mundial sobre o tema: o livro sobre Segurança e Qualidade em Endoscopia Digestiva que contempla plenamente a segurança do paciente, que é apenas um dos itens da qualidade no atendimento em todos os atos endoscópico.

 Do mesmo modo, a Anvisa considerou a segurança do paciente ao redigir a RDC-6, diferenciando a sedação leve/moderada da sedação profunda/anestesia, a necessidade de drogas reversíveis e materiais de suporte de vida nos Serviços de Endoscopia. Essa RDC foi publicada no

mesmo ano em que foi lançado o Programa Nacional de Segurança do Paciente, pelo Ministério da Saúde.

A médica Ana Zuccaro também lembra que a formação do médico especialista em endoscopia contempla, na sua matriz de competências, a capacitação do profissional para a sedação durante o ato endoscópico, assim como o atendimento aos eventos adversos. “Nossa Sociedade tem a preocupação de manter seus profissionais atualizados, realizando anualmente vários cursos sobre sedação, suporte de vida, via aérea difícil, atendimento à parada cardiorrespiratória, entre outros”, completa.

“O médico endoscopista possui conhecimento e autonomia para saber quando se faz necessária a presença de um anestesista para determinado procedimento endoscópico.”
Ana Zuccaro

A posição da SOBED é a mesma das demais Sociedades de especialidades: há espaço reconhecido para a presença do médico anestesista durante os atos endoscópicos já citados. Entretanto, esta participação de um segundo profissional para sedar o paciente durante exames endoscópicos diagnósticos de curta duração, realizados sob sedação leve/moderada, com drogas passíveis de reversão e que cumprem todas as exigências da RDC-6 da Anvisa é questionável se o endoscopista for um especialista com Título de Especialista emitido pela SOBED-AMB, com RQE registrado nos Conselhos Regionais de Medicina ou aqueles que possuem Certificado de Residência Médica em Endoscopia reconhecido pela CNRM-MEC, com RQE registrado nos Conselhos Regionais de Medicina. Para Ana Zuccaro, “o médico endoscopista possui conhecimento e autonomia para saber quando se faz necessária a presença de um anestesista para determinado procedimento endoscópico.”

Para dirimir esse embate, a Câmara Técnica de Endoscopia Digestiva do CFM já realizou 3 reuniões com exposição das evidências científicas internacionais. A dra. Ana Zuccaro lembra que se trata da “segurança de um procedimento que é realizado desde 1979 - sem que tenham sido relatados grandes danos aos pacientes nesses 44 anos de prática endoscópica”. “Estamos procurando um espaço no âmbito do CFM para uma reunião com a Sociedade de Anestesiologia, de modo a pacificar esta questão”, informa Ana Zuccaro.

Essa discussão se faz cada dia mais necessária, pois tanto a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quanto as operadoras e planos de saúde, até o momento não reconhecem, nem se propõem a pagar, este segundo profissional para a sedação de exames diagnósticos de curta duração. “Os honorários médicos dos endoscopistas, extremamente defasados, não podem suprir o pagamento de um segundo profissional”, segundo Ana. “O SUS, responsável pelo atendimento da maior parcela da população, não foi consultado sobre o tema e não sabemos se dispõe de profissionais suficientes ou de recursos orçamentados para abarcar um segundo médico nos exames diagnósticos de curta duração”, lembra Ana.

E essa discussão deve levar em conta as diretrizes nacionais e internacionais sobre o tema e a realidade de todos os municípios brasileiros, não apenas as grandes cidades, onde a saúde “acontece na prática”.